Registreer nieuw lid

Om de aanvraag goed te kunnen verwerken vragen wij u dit formulier zo correct mogelijk in te vullen. Na validatie door onze medewerkers ontvangt u vervolgens een mail met uw klantnummer en kan u vervolgens aanmelden.

Voor meer informatie over onze gebruiksvoorwaarden en lidmaatschapsbijdrages kan u hier terecht.

Contactgegevens

Aanspreking *

Naam *

Telefoonnummer *

Mail *

Organisatiegegevens

Naam van de organisatie *

Tot welke sector behoort uw organisatie *

Geef de sector & de subsector aan waartoe uw organisatie behoort.

Omschrijf uw organisatie *

Gelieve uw organisatie te omschrijven.

Tot welke provincie behoort uw organisatie *

Koopkoepel voorziet enkel lidmaatschap indien uw organisatie tot één van deze provincies behoort.

Facturatiegegevens

Naam van rechtspersoon *

Ondernemingsnummer *

Postcode/Plaatsnaam *

Straat *

Huisnummer *

Bus

Leveringsgegevens

Leveradres gelijk aan facturatieadres *

Naam van de organisatie *

Postcode/Plaatsnaam *

Straat *

Huisnummer *

Bus

Extra gegevens

EAN-code(s) Elektriciteit

EAN-code(s) Gas

Meerdere EAN-codes kunnen met komma's (,) gescheiden worden

PO-nummer

Ik ga akkoord met de gebruikersvoorwaarden van Koopkoepel